Antrag auf Härtefallzuschuss der gesetzlichen Krankenkasse bei geplantem Zahnersatz

Name, Vorname	Geb.-Datum	Vers.-Nr.	Anschrift

Angaben zu meinem Einkommen zur Berechnung des Härtefalls:

Hilfe zum Lebensunterhalt	Bundessozialhilfegesetz
Kriegsopferfürsorge nach dem Bundesversorgungsgesetz
Arbeitslosengeld II
Ausbildungsförderung	Bundesausbildungsförderungsgesetz
Anordnung der Bundesanstalt für Arbeit über die individuelle Förderung der beruflichen Ausbildung oder die Arbeits-/Berufsförderung Behinderter
Heimunterbringung oder ähnliche Einrichtung	Träger der Sozialhilfe
Kriegsfürsorge
Einkommen	Geringes Einkommen

Einkommen	Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt
€
Arbeitseinkommen/Ausbildungsvergütung
Rente/Pension
sonstiges Einkommen
gesamt

Familienstand	ledig
verheiratet
getrennt lebend
geschieden
Lebensgemeinschaft
Eingetragene Partnerschaft

In meinem Haushalt leben folgende Angehörige:

Name, Vorname	Geb.-Datum	Verwandtschaftsverhältnis	monatliches Bruttoeinkommen	Bemerkung

Datum:	Unterschrift:

Einkommensnachweise sind als Kopie angefügt:	O ja	O nein