Unterkieferprotrusionsschiene

Informationsausstausch mit der Facharztpraxis (UP 1)

Überweisung vom:	Untersuchung am:
Patient:	Geb.:
Untersuchung UP 1	Ausreichend Fähigkeit zur Mundöffnung?	Ja Nein eingeschränkt
Ausreichende, aktive Protrusionsbeweglichkeit des UK?	Ja Nein
Ausreichende Verankerungsmöglichkeit der Schiene?	Ja Nein
Kontraindikation aufgrund von Kiefergelenksstörungen?	Ja Nein
Fazit	Wir können eine Unterkieferprotrusionsschiene eingliedern (s. „Eingliederung“)	Termin:
Wir können keine Unterkieferprotrusionsschiene eingliedern.	Grund:
Es sind weitere diagnostische Untersuchungen notwendig.	Welche:
Eingliederung	Es erfolgt eine Eingliederung der Schiene mit folgenden Anforderungen:	UK Protrusionsschiene mit individuell reproduzierbarer Adjustierung Individuelle Nachadjustierung in Millimeterschritten möglich Einstellung des Protrusionsgrades ausgehend regelhaft von 50 % der maximal möglichen aktiven Unterkieferprotrusion

Wir bedanken uns für Ihre Überweisung. Für die Betreuung und Kontrolle benötigen wir eine Beauftragung durch den Vertragsarzt. Wir bitten Sie, uns zur Kontrolle, Nachadjustierung oder Wiederherstellung eine entsprechende Überweisung auszustellen:
Überweisung zur Kontrolle Überweisung zur Nachadaption des Protrusionsgrades Überweisung zur Wiederherstellung kleineren Umfangs größeren Umfangs Teilunterfütterung Wiederherstellung einzelner/mehrere Halte-/Stützvorrichtungen Wiederherstellung einzelner/mehrere Protrusionselemente

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