Erstattungsprobleme mit der privaten Krankenversicherung? Der Ombudsmann hilft!

Eine Privatpatientin erscheint wenige Wochen nach Rechnungsstellung mit dem Bescheid ihrer Versicherung in Ihrer Praxis. Die Rechnung wurde beanstandet und Ihre Patientin bekommt nicht den vollen Betrag erstattet. Manchmal hilft in solchen Fällen ein Widerspruch. Wenn nicht, kann Ihre Patientin den Ombudsmann einschalten.

Steigende Gesundheitskosten – auch durch Corona – veranlassen private Krankenversicherer zu einem rigorosen Sparkurs. Positionen, die früher anstandslos erstattet wurden, werden mittlerweile gestrichen. Ganz abgesehen vom augenblicklichen Sparkurs vertreten private Krankenversicherungen bei der Auslegung der GOZ auch ihre eigenen Auffassungen und weigern sich oft, bestimmte Rechnungspositionen zu erstatten. Übersteigt der Rechnungsbetrag die Erstattung, ist Ihre Patientin im besten Fall verunsichert und bittet Sie um Hilfe. Im schlimmsten Fall gibt es Ärger und sie fordert die Überarbeitung Ihrer Rechnung.

Eskalationsstufe 1: Erläuterungen zu strittigen Positionen bereitstellen

Strittig sind oft Positionen, in denen die Beschreibung der GOZ nicht eindeutig ist. Hier können Sie Ihre Patientinnen und Patienten gegenüber der Versicherung mit Erläuterungen aus folgenden Quellen unterstützen (alle kostenlos online verfügbar):

Kommentierungen der GOZ von BZÄK und regionaler ZÄK, die Ihre Auffassung unterstützen,
Liste der analog zu berechnenden Leistungen der BZÄK/regionalen ZÄK bei Problemen mit der analogen Berechnung,
Kommentar der GOZ des Verbandes der privaten Krankenversicherungen,
Beratungsforum für strittige Fragen der BZÄK, dem Verband der Privaten Krankenversicherung und der Beihilfestellen von Bund und Ländern,
Urteilsdatenbank der BZÄK (möglicherweise gibt es schon Urteile zu der betreffenden Problematik).

Eskalationsstufe 2: Ombudsmann der PKV einschalten

Bleibt die private KV trotz Erläuterungen bei ihrer starren Haltung, bietet der Ombudsmann der PKV als letzte außergerichtliche Instanz Hilfe. Der Ombudsmann schlichtet in Streitfällen zwischen PKV und Versicherten und trägt dazu bei, kostspielige und aufwändige Gerichtsverfahren zu vermeiden.

Folgende Möglichkeiten hat der Ombudsmann:

schlichtend eingreifen, wenn die PKV trotz Erläuterungen nicht erstattet,
auf Kosten des Verbandes der PKV einen Sachverständigen beauftragen (Gutachten),
Empfehlungen aussprechen (aber keine Entscheidung treffen).

Wichtig: Die Bearbeitung durch den Ombudsmann unterbricht die Verjährungsfrist.

Der Vertrag ist entscheidend!

Grundsätzlich muss sich die Erstattung der privaten Versicherung an den vertraglichen Inhalten orientieren. Was einem Versicherten gemäß Vertrag zusteht, muss er auch erstattet bekommen. Kürzt die private KV die Erstattung, muss sich dies mit den Versicherungsinhalten begründen lassen. Eine Erstattung darf nicht aufgrund einer möglicherweise neuen Interpretation der GOZ durch die PKV verweigert werden.