Ohne Dokumentation kein Geld – so vermeiden Sie Fehler bei Nachträgen und Befundauswertungen

Was nicht dokumentiert ist, ist aus Sicht der gesetzlichen Krankenkasse auch nicht geschehen und kann folglich auch nicht abgerechnet werden. Achten Sie auf lückenlose und nachvollziehbare Dokumentation, insbesondere bei Leistungspositionen, die die Befundauswertung beinhalten sowie bei nachträglichen Änderungen und Ergänzungen.

Nachträge müssen verfolgbar sein

Im Praxisalltag sind sofortige Auswertungen aus Zeitgründen oft nicht möglich oder können erst nach Vorleistungen des Labors erfolgen. Nachträge, Anmerkungen oder Ergänzungen in der Dokumentation müssen nachvollziehbar sein, ebenso muss die chronologische Reihenfolge eingehalten werden.

Vorsicht bei Röntgenleistungen und Modellen

Leistungspositionen, die die Befundauswertung einschließen, können erst berechnet werden, wenn die Auswertung abgeschlossen ist. Fehlen Befundung oder Auswertung, dürfen Sie die Leistung nicht abrechnen. Davon sind besonders betroffen:

Röntgenleistungen
Beurteilung und schriftliche Befundauswertung sind Leistungsinhalt. Wird die Auswertung erst später im Büro gemacht, kann die Leistung erst nach Befundauswertung abgerechnet werden. Die spätere schriftliche Dokumentation der Aufnahme muss nach chronologischer Auflistung ersichtlich sein.
Modelle
Abformungen müssen erst ausgegossen werden. Deshalb kann die schriftliche Befundauswertung erst bei Vorliegen der Modelle erfolgen (Diagnostikmodelle müssen schriftlich ausgewertet werden). Je nach Zahntechniklabor erfolgt die Auswertung aber erst einige Stunden oder sogar Tage nach der Abformung. Hier ist die chronologische Reihenfolge wichtig, denn Diagnostikmodelle dürfen erst nach der schriftlichen Befundauswertung berechnet werden. Die Befundauswertung muss anhand der chronologischen Dokumentation ersichtlich sein (von der schriftlichen Dokumentation ausgenommen sind Arbeitsmodelle, die keine diagnostische Auswertung beinhalten und der Ausführung der Leistung dienen).

Achten Sie auf die Qualität der Darstellung

Sind Darstellungen qualitativ schlecht und/oder nicht auswertbar, dürfen Sie die betreffende Leistungsposition nicht abrechnen. Dies kann bei einer späteren Kontrolle bemängelt werden und zu Regress führen. Achten Sie daher auf folgenden Ablauf:

Datum der Leistung (Röntgenaufnahme, Abformung) bzw. Erfassung des Termins, wann die Modelle auswertbar aus der Zahntechnik zurück sind (Qualitätskontrolle)
Prüfung der Daten/Modelle (Qualität von Aufnahme/Abformung)
Konsequenz bei mangelhafter Qualität
Stimmige Auswertung und schriftliche Dokumentation anhand der Daten (Röntgenbilder/Modelle), passen Daten und Befundauswertung zusammen?
Chronologische Reihenfolge bei späterer schriftlicher Befundauswertung
Dokumentation des Behandlers, nachvollziehbare Zuordnung des Behandlers (Kürzel)
Konsequenzen der Befundung

Wichtig: Dokumentieren und Auswerten darf nur der zuständige Behandler. Aus diesem Grund muss die Dokumentation dem jeweiligen Behandler zugeordnet werden können.