Sportschiene als GKV-Leistung? Vorsicht Regress!

Kaum eine Schiene wird von den Krankenkassen übernommen. Lassen Sie sich deshalb nicht dazu hinreißen, einem Ihrer Patienten aus Gefälligkeit eine Schiene über die GKV abzurechnen, wenn die Schiene keine Kassenleistung ist. Die Folgen für Sie können dramatisch sein.

Invisalign-Schienen, Bleichschienen, Retentionsschienen (Retainer), Sportschutzschienen und Fluoridierungsschienen – sie alle haben eines gemeinsam: Sie sind keine GKVLeistungen gemäß KB-Abrechnung K 1 oder K 2.

BEMA K 1 und 2 reserviert für Aufbissbehelfe

Gemäß BEMA sind K 1 und K 2 ausschließlich für das Eingliedern eines Aufbissbehelfs mit adjustierter Oberfläche bzw. das Eingliedern eines Aufbissbehelfs zur Unterbrechung der Okklusionskontakte ohne adjustierte Oberfläche über die KZV reserviert. Alle anderen Schienen müssen Sie privat vereinbaren und nach GOZ und BEB abrechnen.

Es droht Regress oder Prozess

Was passiert, wenn Sie einem Ihrer Patienten einen Sportschutz auf Kosten der GKV anfertigen?

Ohne Regressverfahren

Aufbissschienen sind von den Krankenkassen budgetiert, das heißt, dass sich die Krankenkassen vorbehalten, im Rahmen der gesetzlichen Frist (also vielleicht erst in drei Jahren) alle zu viel ausgezahlten KB-Honorare über Ihre KZV zurückzufordern. Überprüfen Sie bei der KZV, wie viele Schienen in Ihrem Budget pro Quartal vorgesehen sind. Dann werden Sie ganz sicher Honorarverluste vermeiden.

Mit Regressverfahren

Sollten Sie mit der Schienenherstellung in Ihrer Praxis dauerhaft über dem Landesdurchschnitt liegen, müssen Sie in einem sogenannten Regressverfahren für den betreffenden Zeitraum gegenüber Ihrer KZV für jede einzelne hergestellte Schiene eine glaubhafte, GKV-richtlinientaugliche Diagnose an der Hand haben. Ansonsten drohen Ihrer Praxis hohe KB-Rückzahlungen.

Privatprozess

Strebt Ihr Patient einen Privatprozess aus forensischen Gründen an und verlieren Sie diesen, müssen Sie der Krankenkasse das bereits erhaltene Honorar zurückzahlen.

Vorsicht: Nicht nachträglich berechnen!

Es ist äußerst schwierig, einem Patienten im Nachhinein (möglicherweise nach Jahren) zu erklären, dass er eine Gefälligkeitsschiene erhalten hat. Der Versuch, dann noch eine Privatrechnung zu erstellen und eine Zahlung vom Patienten zu verlangen, wird vermutlich scheitern.

Dieser Beitrag stammt aus der aktuellen Ausgabe von Praxismanagement & QM aktuell für die Zahnarztpraxis.