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Nicht erstattete Beratung? So kontern Sie die häufigsten Einwände der PKV

Vielen Patienten ist der Kontakt zu ihrer Zahnarztpraxis zwar wichtig, das Risiko für einen persönlichen Besuch im Augenblick aber zu hoch. Es wird deshalb häufiger als sonst via Videosprechstunde oder Telefon beraten. Diese Beratungen unterscheiden sich in der Abrechnung nicht von Beratungen in der Praxis. Versicherungen bringen auch die gleichen Einwände gegen die Erstattung vor.

Für Beratungen stehen in der privaten zahnärztlichen Abrechnung verschiedene Positionen zur Verfügung, z. B.:

  • GOÄ Ä 1: Beratung eines Kranken
  • GOÄ Ä 4: Beratung von Bezugspersonen
  • GOÄ Ä 2: Übermitteln von Befunden und Anweisungen des Zahnarztes durch den Zahnarzt selbst oder eine ZFA.
     

Aufgrund versicherungsinterner Auffassungen verweigern manche private Versicherer die Erstattung dieser Positionen. Sie empfehlen ihren Versicherten vielmehr, die zahnärztliche Rechnung ändern zu lassen. Lassen Sie nicht zu, dass sich durch die Verweigerungshaltung der Versicherung das Verhältnis zu Ihrem Patienten eintrübt. Entschärfen Sie die Situation, indem Sie über die Sachlage aufklären.

So entkräften Sie die häufigsten Einwände der PKV

  • „Die Ä 4 darf ein Zahnarzt nicht erbringen.“

Der Zugriff auf die GOÄ ist mit § 6 (2) GOZ eindeutig geregelt. Die GOÄ Ä 4 darf von einem Zahnarzt erbracht werden.

  • „Die Ä 4 darf nur bei behinderten Personen berechnet werden.“

Dies ist in der Leistungsbeschreibung der Ä 4 nicht benannt.

  • „Ä 1 und Ä 4 dürfen nicht kombiniert werden. Mit der Ä 4 ist die Beratung des Kindes abgegolten.“
     

Es besteht gemäß Bestimmungen in der GOÄ weder eine Einschränkung noch ein Ausschluss für Ä 1 und Ä 4. Dies ergibt sich aus der Berechnungsgrundlage. Die GOÄ Ä 1 umfasst die Beratung und Aufklärung des Patienten. Auch Kinder und Jugendliche werden im Rahmen der Untersuchung über die Befunde aufgeklärt (was die GOÄ Ä 4 nicht abdeckt). Der höhere Zeitbedarf für die altersgerechte Kommunikation mit Kindern und Jugendlichen muss unter Umständen mithilfe des Faktors ausgeglichen werden. Mit der Abrechnung der GOÄ Ä 1 wurde die Beratung des Kindes in Ansatz gebracht.

Die Berechnung der GOÄ Ä 4 verfolgt einen anderen Zweck. Auskünfte, die für Befundung und Diagnostik wichtig sind und die ein Kind oder Jugendlicher nicht geben kann, werden über die Bezugsperson erhoben. Der Behandler klärt Fragen der Bezugsperson zur Anamnese und erläutert die Befunde eingehend. Die Bezugsperson wird in die Therapie einbezogen, um die häusliche Mitarbeit des Kindes/Jugendlichen sicherzustellen. Dies funktioniert nur dann, wenn sich der Behandler mit der Bezugsperson befasst, die Fremdanamnese erörtert und die Gründe erläutert. Die GOÄ Ä 4 setzt sich aus 3 Bereichen zusammen, die allesamt erbracht wurden: Erhebung der Fremdanamnese, Unterweisung und Führung der Bezugsperson(en) (u.a. Befund- und Therapieaufklärung sowie Unterweisung für die häusliche Mitarbeit).

Mit der Kombination Ä1 (Beratung des Patienten) und Ä 4 (Beratung, Fremdanamnese und Unterweisung Bezugsperson) wurde die Leistung korrekt abgerechnet, weil Patient und Bezugsperson beraten wurden.

  • „Die Ä 2 darf ein Zahnarzt nicht erbringen.“

Der Zugriff auf die GOÄ ist mit § 6 (2) GOZ eindeutig geregelt. Die GOÄ Ä 2 darf von einem Zahnarzt erbracht werden.

  • „Die Ä 2 darf nur bei Wiederholungsrezepten berechnet werden.“

Die GOÄ Ä 2 beinhaltet auch die „Übermittlung von Befunden oder ärztlichen Anordnungen – auch mittels Fernsprecher – durch die Arzthelferin“. Diese Daten wurden durch die ZFA auf Anweisung weitergegeben.

  • „Die Ä 1 oder Ä 3 darf innerhalb von 30 Tagen einmal berechnet werden.“

Die Frist bezieht sich auf den Behandlungsfall. Treten mehrere Behandlungsfälle auf, werden diese separat berechnet. Jeder Behandlungsfall löst die Frist neu aus.

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