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Von der PKV in die GKV – Systemwechsel mit Folgen

Versicherte, die von der PKV in die GKV wechseln, müssen sich an neue Regeln gewöhnen. Vieles, was vorher ging, geht jetzt nicht mehr oder ist mit Zuzahlungen verbunden. Bonusheft, Grenzen der GKV, Kostenerstattung – klären Sie bei einem Wechsel der Systeme gut auf und rechnen Sie Ihre Leistungen ab.

1. Bonusheft – Einträge abrechnen

Ab dem Zeitpunkt des Eintritts in eine GKV besteht Anspruch auf ein Bonusheft und folglich auch auf die kostenfreie Eintragung von Vorsorgeuntersuchungen im jeweiligen Quartal. Es besteht aber kein Anspruch auf die kostenfreie Eintragung von Leistungen, die im Rahmen der PKV erbracht wurden.

Wichtig: Die Eintragung von Leistungen ins Bonusheft, die vor dem Eintritt in die GKV durchgeführt wurden, dürfen Sie berechnen. Ob eine GKV solche Einträge akzeptiert und in einer Einzelfallentscheidung den Bonus erteilt, liegt am Verhandlungsgeschick des Versicherten.
 

Versicherte müssen Ansprüche selbst klären

Wer von der PKV in die GKV wechselt, muss selbst klären, welche Nachweise die GKV akzeptiert. Denkbar sind folgende Möglichkeiten:

  • Patient/-in weist gegenüber der GKV den Bonus mit Rechnungen und der Position GOZ 0010 nach (10 oder 5 Jahre).
  • Die Zahnarztpraxis erstellt eine Bestätigung über Vorsorgeuntersuchungen und rechnet diese Bestätigung gegenüber der Patientin bzw. dem Patienten ab.

 

2. Klären Sie über Grenzen der GKV auf

Unbegrenzte zahnärztliche Behandlungen sind für privat Versicherte oft selbstverständlich. Mit dem Wechsel in die GKV wendet sich das Blatt. Bestimmte Leistungen fallen weg oder sind nur noch als private Leistung zu bekommen. Vielen sind die Regelungen der GKV gänzlich unbekannt. Insofern bedarf es einer eingehenden Aufklärung über die Grenzen der GKV und die Rolle der Vertragszahnarztpraxis.

Im Idealfall erfahren Sie frühzeitig von dem bevorstehenden Wechsel und loten gemeinsam mit der Patientin oder dem Patienten im Vorfeld die Grenzen aus:

  • Bestimmte Leistungen werden nur als private Leistung zur Verfügung gestellt, z. B.
    • PZR/1040
    • Mundhygieneunterweisungen 1000/1010
    • FAL mit GOZ 8000ff
    • Implantatbetreuung
    • ästhetische Leistungen
    • ...
  • Die GKV bezahlt nur notwendige Leistungen, Füllungsleistungen sind begrenzt und mit Zuzahlungen verbunden.
  • Zahnersatz unterliegt der Gesamtplanung nach Befundsystem.
  • Strenge Regeln für die Behandlungsabfolge, d. h. bei PAR-Bedarf muss auch eine PAR-Behandlung durchgeführt werden, die ZE-Behandlung erfolgt am Ende.
  • Endodontie unterliegt strengen Regeln, ggf. muss extrahiert werden oder die Endodontie privat bezahlt werden.

 

Ehemalige PKV-Versicherte müssen umdenken

Eine PKV darf keinen Einfluss ausüben auf die Leistungen der Zahnarztpraxis. Zwischen Praxis und PKV gibt es keinen Austausch. Die GKV dagegen hat Zugriff auf alle Daten und setzt eigene Grenzen für die Behandlung. Die Vertragszahnarztpraxis muss die Richtlinien einhalten und kann Alternativen nur via private Leistung anbieten.
 

3. Kostenerstattung kann sinnvoll sein

Privat Versicherte sind mit dem System der Kostenerstattung vertraut. Diese Variante kann für die Betroffenen also auch nach dem Wechsel in die gesetzliche Versicherung interessant sein.

So funktioniert’s: Gesetzlich Versicherte dürfen für 3 Monate die Kostenerstattung wählen. Sie erhalten, wie früher als PKV-Versicherte, eine Rechnung nach GOZ und legen diese ihrer GKV vor. Die GKV übernimmt die Kosten der Sachleistung.

Vorteil: Die Versicherten bekommen die gewohnte Leistung.

Nachteil: Die Erstattung kann u. U. geringer ausfallen als bei der PKV.

Wichtig: Sie dürfen im Rahmen der Kostenerstattung nach GOZ/GOÄ abrechnen und können wirtschaftlich kalkulieren. Die Budget-Grenzen Ihrer KZV können Sie damit aufweichen. Die Kostenerstattung fällt zwar ins Gesamtbudget, nicht aber in Ihr persönliches Budget.

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