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Beratungsforum hilft bei Streitigkeiten mit der PKV

Die GOZ bietet viel Spielraum. Zu spüren bekommen dies privat Versicherte, deren Versicherung nicht die volle Zahnarztrechnung erstattet. Private Versicherungen sind angehalten, anhand der vertraglichen Inhalte zu erstatten, dennoch nutzen sie bei der Anwendung der GOZ oft Interpretationsspielräume zu ihren Gunsten. Helfen kann in solchen Fällen das Beratungsforum. An ihm beteiligen sich BZÄK, der Verband der Privaten Krankenversicherungen sowie die Beihilfestellen von Bund und Ländern.

Private Versicherungen haben oft eine eigene Kommentierung der GOZ und erkennen die Ausführungen im Kommentar der BZÄK nicht an. Ihrer Meinung nach stellen sie Meinungsäußerungen ohne rechtsverbindliche Aussage dar. Verschwiegen wird dabei gerne, dass auch die Aussagen einer privaten Versicherung eine nicht rechtsverbindliche Meinungsäußerung sind.  
 

Versicherte zwischen den Stühlen

Fakt ist, Erstattungen werden oft zurückgehalten, Erläuterungen und Ergänzungen durch die Zahnarztpraxis laufen ins Leere. Einige private Versicherungen empfehlen sogar, die Rechnung auf Höhe der Erstattung zu kürzen. Dabei wird verschwiegen, dass damit Mahnkosten entstehen können. Eine vertrackte Situation für die Versicherten. Zwar gibt es Urteile, in denen Erstattungsprobleme verhandelt wurden und auf die man sich berufen kann, aber auch die Richterinnen und Richter kommen oft zu unterschiedlichen Auffassungen und teilweise konträren Urteilen.
 

Beratungsforum sorgt für Kompromisse

Das Beratungsforum bemüht sich, gemeinsam die Rechtsunsicherheit zu beseitigen. Im Beratungsforum heißt es hierzu:

Das neue Gremium hat die Aufgabe übernommen, grundsätzliche Auslegungsfragen der GOZ, Fragen der privatzahnärztlichen Qualitätssicherung sowie Fragen des Inhalts und der Abgrenzung privatzahnärztlicher Leistungen zu diskutieren und möglichst einvernehmlich zu beantworten. Ein wichtiges Ziel ist dabei die Verbesserung der Beziehung zwischen Patient, Zahnarzt und Versicherungsmitarbeiter in der täglichen Praxis.

Dank des Beratungsforums konnten zahlreiche Auslegungsstreitigkeiten beigelegt und gerichtliche Auseinandersetzungen vermieden werden.
 

Beschlüsse des Beratungsforums helfen bei der Rechnungslegung

Das Beratungsforum veröffentlicht seine Ergebnisse regelmäßig mit Empfehlungen und Einigungen. Derzeit ist das Forum auf 59 Beschlüsse angewachsen und kann von allen Praxen genutzt werden.

In den aktuellen Beschlüssen geht es um die S 3 PAR-Leitlinie sowie um Beschlüsse zur Berechnungsoption der PAR-Therapie nach BEMA.

Tipp: Nutzen Sie das Beratungsforum für Ihre Rechnungslegung und auch um privat Versicherten bei Streitigkeiten rund um Rechnungslegung und Erstattung beizustehen.
 

Beschlüsse des Beratungsforums sind nicht bindend

Private Versicherungen können die Beschlüsse des Forums ablehnen und ihrer eigenen Argumentation folgen. Raten Sie privat Versicherten deshalb nicht, Widersprüche bis ins Unendliche zu betreiben.

Eine private Versicherung ist darlegungs- und beweispflichtig. Grundsätzlich erfolgt die Kostenerstattung anhand des Vertrags zwischen Versicherung und Versicherten. Das Beratungsforum stellt in Beschluss Nr. 5 „Trennung von Liquidation und Erstattung“ klar: Bestimmungen, welche tarifbedingte Vertragsbestandteile des Versicherungsvertrages im reinen Innenverhältnis zwischen Versichertem und Versicherer sind, haben keinen Einfluss auf die Berechenbarkeit von Leistungen nach der GOZ. Das gilt sinngemäß auch für Regelungen im Innenverhältnis von Beihilfeträgern und beihilfeberechtigten Personen.
 

Letzter Stopp vor der Klage: Ombudsmann

Kommt es zu keiner Einigung zwischen Versicherten und Versicherung, bleibt vor der Klage noch der Weg zum Ombudsmann:

Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung

Postfach 06 02 22, 10052 Berlin

Telefon: 0800 2550444

Fax: 030 20458931

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