Erste Hilfe bei Erstattungsproblemen

Immer mehr gesetzlich Versicherte verfügen über eine Zusatzversicherung und sind offen dafür, private Leistungen in Anspruch zu nehmen. Ihre GKV-Patientinnen und Patienten haben sogar das Recht, über die Grenzen der Sachleistung und optionale private Leistungen aus der GOZ aufgeklärt zu werden. Das gebietet das Patientenrechtegesetz. 
 

Grenzen der Sachleistung

Private Leistungen aus der GOZ werden auch deshalb immer beliebter, weil die Sachleistung schnell an ihre Grenzen stößt. Das ist z. B. der Fall, wenn

• eine Richtlinie eine therapeutische Maßnahme untersagt:
  • Endodontie an Molaren bei bestimmter Befundsituation,
  • Fissurenversiegelung an Milchzähnen, Praemolaren,
  • IP 2 bei sehr guter/sehr schlechter Mundhygiene ohne Veränderung.
• die Leistung nicht im BEMA enthalten ist:
  • PZR,
  • FAL/FTL,
  • Implantatversorgung.
• die Leistung unwirtschaftlich, nicht notwendig oder eine reine Wunschleistung ist:
  • erneute Zahnsteinentfernung innerhalb eines Jahres,
  • PSI vor Ablauf der Frist,
  • Amalgamsanierung bei intakten Füllungen.
• eine rein kosmetische/ästhetische Leistung vorliegt:
  • Zahnumformung direkt oder mit Veneers,
  • Austausch intakter Füllungen aus ästhetischen Gründen,
  • Bleaching.

Können Sie etwas gegen Erstattungsprobleme unternehmen?

Sie können die Probleme nicht lösen, aber Sie sollten auf mögliche Erstattungsprobleme hinweisen, bevor Sie die Rechnung schreiben. Erfahrungsgemäß treten Erstattungsprobleme auf bei:

• analoger Berechnung § 6 (1) GOZ, 
• Faktorerhöhung gem. § 5 GOZ, 
• zahntechnischen Berechnungen nach § 9 GOZ sowie Chairside (private/Zusatzversicherungen haben eigene Sachkostenlisten!),
   

Zusätzlich folgen Zusatzversicherungen, private Krankenversicherungen und die Beihilfe oft eigenen, eigenwilligen Auslegungen der GOZ, was zu einer Verweigerung der Erstattung führen kann. 

Patientinnen und Patienten sind mit Erstattungsproblemen oft überfordert und suchen Hilfe in der Zahnarztpraxis. Sie können unterstützen, indem Sie das Problem anhand der folgenden Checkliste eingrenzen. 
 

Checkliste: Schnelle Erste Hilfe bei Erstattungsproblemen

• Begründung der Versicherung lesen und klären, womit die Erstattungsverweigerung begründet wird. (Wichtig: Versicherungsinterne Auslegungen der GOZ sollten nicht zu einer Verweigerung der Erstattung führen.)
• Ihre Rechnung auf Richtigkeit prüfen. 
• Auslegung der privaten Versicherung mithilfe des Kommentars der BZÄK prüfen. 
• Auslegung der privaten Versicherung mit den Beschlüssen des Beratungsforums abgleichen.
• Weisen Sie die Patientin/den Patienten darauf hin, dass die Versicherung die Verweigerung anhand der GOZ oder dem Vertrag konkret begründen muss.
• Händigen Sie Ihrer Patientin/Ihrem Patienten relevante Auszüge aus dem BZÄK-Kommentar und/oder den Beschlüssen des Beratungsforums aus.
• Geben Sie die Kontaktdaten des Ombudsmanns an Ihre Patientin/Ihren Patienten weiter:
  Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung
  Postfach 06 02 22, 10052 Berlin
  Fon: 0800 2550444, Fax: 030 20458931
  www.pkv-ombudsmann.de