GKV: Falsche Prognose kann Sie das Honorar kosten

Laut Richtlinien zahlt die GKV nicht

• bei Behandlungsversuchen,
• bei einer fraglichen Prognose,
• bei fraglicher Erhaltungsfähigkeit,
• bei unsicherem Erfolg,
• auf Wunsch des Patienten.

Behandlungsversuche oft unwirtschaftlich

Das zahnärztliche Ziel, Vitalität und Zahn zu erhalten und die Zahnsubstanz zu schonen führt immer wieder zu Behandlungen, die nicht den gewünschten Erfolg bringen.

Die GKV übernimmt nur Behandlungen, deren Erfolg absehbar ist. Es ist unwirtschaftlich, wenn eine Behandlung nicht erfolgreich verläuft und eine Folgebehandlung deshalb unausweichlich wird. Unwirtschaftliches Vorgehen, Versuchsbehandlungen oder unsichere Prognose können zu Regress führen.

Dokumentation offenbart Verstoß gegen Richtlinien

Erfolglose Behandlungsversuche werden häufig durch die Dokumentation nachgewiesen, beispielsweise durch folgende Einträge:

• Versuch der Vitalerhaltung, wahrscheinlich Endo notwendig
• Zahnerhalt auf Wunsch des Patienten
• Ungünstige Prognose wegen Paro-/Endo-Läsion
• Behandlungserfolg abwarten …
• Eingliederung einer insuffizienten Krone/Brücke vorübergehend, wenn erneut Verlust muss Neuversorgung …
• Füllungslage zu groß, Versuch ob die Füllung hält – wenn nicht, Kronenversorgung

Solche Einträge beweisen Verstöße gegen die Richtlinie.

So vermeiden Sie die 6 häufigsten Richtlinienverstöße

1. Versuch der Vitalerhaltung, Endo wahrscheinlich

Beginnen Sie sofort mit der Endodontie. Der Versuch der Vitalerhaltung ist nur als private Leistung möglich.

2. Zahnerhalt auf Wunsch

Keine Leistung der GKV. Schließen Sie mit der Patientin/dem Patienten eine private Vereinbarung ab.

3. Ungünstige Prognose wegen Paro-/Endo-Läsion

Die Leistung der GKV ist die Extraktion. Soll der Zahn erhalten werden, können Sie dies als private Leistung anbieten.

4. Behandlungserfolg abwarten

Hier kommt es auf die Umstände an. Sind die Chancen auf Erfolg gering, ist dies keine Leistung der GKV.

5. Eingliederung einer insuffizienten Versorgung

Hierfür gewährt die GKV keinen Festzuschuss. Beantragen Sie eine Neuversorgung.

6. Füllungslage zu groß, Versuch, ob Füllung hält

Bei Kronenindikation ist dies eine Aufbaufüllung mit HKP zur Kronenversorgung und damit eine Leistung der GKV, ansonsten eine private Leistung.

Vorsicht bei cP und Vitalerhaltung

Die Vitalerhaltung eines geschädigten Zahnes ist durch die Qualitätsrichtlinie zur cP deutlich eingeschränkt. Die Folgeabrechnung nach cP als WK, Trep, Extraktion wird streng geprüft. Die cP muss übergangen werden, wenn eine Endodontie naheliegt. Seien Sie hier bei der langzeitprovisorischen Therapie zur Vitalerhaltung vorsichtig. Bei zweifelhafter Prognose handelt es sich um eine private Leistung.

Patienten aufklären!

Die Patientin bzw. der Patient entscheidet sich für die Leistung der GKV oder die private Leistung. Zuvor müssen Sie eingehend aufklären.

Wichtig: Auch die Karteieinträge zur Aufklärung sind für die GKV ein Beweismittel.