Leserfrage: Krone für Milchzahn: GKV verändert Befund

Wir haben für Zahn 75 eine Krone beantragt. 35 ist nicht angelegt, aber 75 hat eine sehr gute Prognose. In der Bemerkung haben wir nur Zahn 75 als Vollkeramikkrone angegeben. Die GKV hat jetzt in der Bemerkung Zahn 75 gestrichen und stattdessen 35 angegeben. Wir wollten das telefonisch klären, was aber nicht gelang. Die GKV will nun die Genehmigung ablehnen, weil ein Milchzahn keine Krone bekommen darf. Was ist da schiefgegangen?

Antwort unserer Expertin:

Sie hätten in der Bemerkung auf die Aplasie 35 hinweisen müssen und Zahn 75 als prognostisch gute Versorgung im Sinne der Richtlinie angeben müssen. Die GKV hat streng genommen Urkundenfälschung begangen, denn es wurde ein Befund verändert. Dieser Bereich darf von der GKV aber nicht verändert werden.

Ein Milchzahn ist nicht von der ZE-Versorgung ausgeschlossen und löst einen Festzuschuss aus, wenn er nach den Richtlinien versorgungsnotwendig ist. Die GKV hätte von ihrem Recht Gebrauch machen können und ein Gutachten beauftragen.

Die Genehmigung ist unter diesen Umständen nicht erteilt. Sie sollten deshalb den HKP erneut einreichen, mit dem Hinweis, dass die GKV eigenmächtig und ohne Rücksprache mit Ihnen den Befund geändert hat.