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Reparaturen: Kleines 1x1 für den perfekten HKP

Kein Fachbereich wirft so viele Fragen auf wie die Reparatur. Hinzu kommt, dass es sich um spontane Ereignisse handelt, in denen schnelle Hilfe nötig ist. Gemäß Richtlinie ist eine Reparatur der Neuherstellung vorzuziehen.

Das Bemerkungsfeld auf dem HKP ist bei Reparaturen eine wertvolle Kommunikationshilfe – nicht nur für die GKV-Genehmigung, sondern auch für die Übermittlung an die KZV ohne Genehmigung. Ihre Informationen entscheiden darüber, ob die KZV einen ZE-Reparaturfall akzeptiert.
 

1. Keine Genehmigung nötig

In der Regel sind Reparaturen genehmigungsfrei. Der „Genehmigungsverzicht“ bezieht sich auf die Festzuschüsse

  • 6.0–6.9,
  • 7.3, 7.4,
  • 7.7,
  • 6.8 in Verbindung mit den Festzuschüssen 1.4 oder 1.5.
     

Bei den Festzuschüssen 1.4 und 1.5 muss eine Krone vorhanden sein oder zeitnah folgen. Stiftaufbauten nach Festzuschuss 1.4/1.5 ohne Kronenversorgung sind nicht möglich.
 

2. Genehmigung nötig

Eine Genehmigung müssen Sie einholen bei:

  • Härtefallpatienten,
  • Interimsversorgungen,
  • Reparaturen während der Gewährleistung.
     

Ergänzen Sie in diesen Fällen im Bemerkungsfeld des HKP z. B.:

  • „Genehmigung notwendig, da Reparatur bei Interimsersatz und weiterer Tragedauer“,
  • „Genehmigung notwendig, da Härtefallprüfung“,
  • „Genehmigung notwendig, da nur Festzuschuss 1.4 und Kronenversorgung als Antrag – Gesamtplanung in 4 Wochen“.
     

Legen Sie hohe zahntechnische Kosten ebenfalls zur Genehmigung vor. Ergänzen Sie im Bemerkungsfeld: „Genehmigung notwendig, da hohe ZT-Kosten – s. geschätzte Kosten“.

Das Datum der Genehmigung der GKV muss vor dem Datum der xml-Datei liegen. Sie dürfen den Auftrag an die Zahntechnik also erst nach der Genehmigung erteilen. Eine zeitnahe Hilfe für Ihre Patientin oder Ihren Patienten kann schwierig sein, wenn die betreffende GKV nicht vor Ort erreichbar ist. Achten Sie darauf, dass Sie einen Ansprechpartner der GKV für den Notfall haben, um Reparaturfälle zügig durchführen zu können.
 

3. Der richtige Festzuschuss

Der Festzuschuss hängt ab von der Maßnahme, allerdings ist oft nicht absehbar, ob eine Maßnahme in Kunststoff oder in Metall ausgeführt wird. Bei Reparaturen ohne Genehmigung ist das kein Problem. Sie können die Abrechnung der Zahntechnik abwarten, der Festzuschuss ergibt sich gemäß der Ausführung der Zahntechnik.

Bei genehmigungspflichtigen Reparaturen sollten Sie gemeinsam mit der Zahntechnik eine Lösung für den passenden Festzuschuss finden. Grundsätzlich gilt auch für Reparaturen die Regelversorgung. BEMA und BEL II sind in der Richtlinie eindeutig zugeordnet. Abweichungen lösen die gleichartige Versorgung aus. Grundsätzlich wird der Festzuschuss auf anerkannte Verfahren erteilt, die den Verblendvorgaben entsprechen.

Achtung: Inlaybrücken, Freiendbrücke mit Ersatz des Eckzahnes/Molars bei Schaltlücke, Freienbrücken mit einem Brückenanker, Flügelbrücken im Seitenzahngebiet gehören nicht zu den anerkannten Verfahren. Es wird auch kein Festzuschuss gewährt für die Wiederherstellung der Verblendung außerhalb des Verblendbereichs und auf suffizienten Zahnersatz.
 

4. Höhe des Bonus

Ist der Bonus ermittelbar, setzen Sie ihn an. Bestehen Zweifel, kann die Patientin bzw. der Patient den Bonus durch die GKV festlegen lassen (Genehmigung) oder es wird ein Bonus von 60 % gewährt und im Nachgang lässt die Patientin bzw. der Patient den höheren Bonus nach Rechnungslegung von der GKV berechnen.
 

5. RV, gaV?

Die ursprüngliche Art der Versorgung spielt bei der Reparatur keine Rolle. Die Reparatur kann eine gleichartige oder eine Regelversorgung auslösen. Beispiele: Eine Vollkeramikkrone kann mittels FZ 6.8 und 24a als Regelversorgung einzementiert werden. Benötigen Sie für eine Reparatur einen Funktionslöffel, ist dieser als BEMA-Position nicht für die Regelversorgung hinterlegt. Dies löst die GOZ 5180/5190 und eine gleichartige Versorgung aus.
 

6. FZ für die Zahntechnik

Die Zahntechnik muss sich an die BEL II der Regelversorgung halten. Sie müssen also den Festzuschuss angeben. Wie die Kommunikation mit der Zahntechnik reibungslos funktioniert, erfahren Sie hier: 4-mal bessere Kommunikation mit der Zahntechnik
 

7. Gewährleistung mit Festzuschuss

Innerhalb der Gewährleistung ist eine Reparatur mit Festzuschuss möglich, vorausgesetzt, weder Zahnarztpraxis noch Zahntechnik haben bei der Neuanfertigung Fehler gemacht. Eine Genehmigung ist notwendig. Gründe können sein:

  • „Genehmigung notwendig, da innerhalb der Gewährleistung Unterfütterung notwendig, Patient hat stark abgenommen“
  • „Genehmigung notwendig, da innerhalb der Gewährleistung – Bruchreparatur, Patient ließ ZE ins Waschbecken fallen“
  • „Wiedereingliederung Krone/Brücke innerhalb der Gewährleistung wegen Sturz des Patienten“.

 

8. Wirtschaftlichkeit

Reparaturen müssen wirtschaftlich durchgeführt werden. Es gilt: notwendig, wirtschaftlich, ausreichend. Wiederherstellungen an insuffizientem, unbrauchbarem Zahnersatz sind keine GKV-Leistung.

Achtung: Eine Prothese, die aus zahnärztlicher Sicht insuffizient ist, kann für den Patienten immer noch brauchbar sein. Eine gemäß Richtlinien nötige Neuanfertigung könnte unwirtschaftlich sein, wenn die Patientin den neuen Zahnersatz nicht trägt.

Es muss genau abgewogen werden, ob ein fachlich insuffizienter Zahnersatz auch für die Patientin bzw. den Patienten untragbar ist.

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