§ 6 (1): Artfremde Bezeichnung muss kein Hindernis sein!

Die häufigsten Argumente der Kostenerstatter, mit der sie die Erstattung der analogen Berechnung abwehren sind:

• Diese Position ist Leistungsinhalt einer anderen Position.
• Das Zielleistungsprinzip ist verletzt.
• Es handelt sich um eine Verlangensleistung.
• Es fehlt die wissenschaftliche Anerkennung.
• Die Beschreibung muss inhaltlich zur analogen Position passen (mehr dazu weiter unten).
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Privat Versicherte sitzen damit zwischen den Stühlen: Die Praxis gibt an, korrekt abgerechnet zu haben, und die Versicherung beharrt auf ihren Argumenten. Fakt ist: Die analoge Berechnung ist bei der Erstattung alles andere als sicher. 
 

Unterstützen Sie Ihre Patientinnen und Patienten

Mit diesen Maßnahmen können Sie Patientinnen und Patienten im Zusammenhang mit der analogen Berechnung unterstützen:

• Prüfen Sie genau, ob die analoge Berechnung möglich ist. Hilfe bietet die BZÄK mit ihrem Katalog der selbstständigen zahnärztlichen Leistungen gem. § 6 (1) GOZ
• Kalkulieren Sie nach Ihren praxiseigenen Maßgaben.
• Nutzen Sie eine wirtschaftlich angemessene GOZ-Position, auch wenn die Beschreibung nicht passt.
• Geben Sie Ihrer analogen Position eine verständliche neue Beschreibung.
• Klären Sie Patientinnen und Patienten eingehend darüber auf, dass es zu Problemen bei der Erstattung kommen kann.
• Weisen Sie Ihre Patientinnen und Patienten bei den betreffenden Leistungen darauf hin, dass Sie analog nach § 6 (1) berechnen müssen und dass es keine Alternative in der GOZ/GOÄ gibt.

So wird aus der Verweigerung eine Erstattung

Greifen Sie Ihren Patientinnen und Patienten unter die Arme, indem Sie

• auf die Aussage der BZÄK verweisen,
• auf vergleichbare Urteile in der Urteiledatenbank GOZ verweisen:
• auf das Beratungsforum verweisen,
• als letzte Hilfestellung auf den Ombudsmann verweisen.

Wichtig: Die bzw. der Versicherte soll die eigenen Vertragsunterlagen prüfen. Ist die analoge Berechnung Vertragsinhalt, stehen die Chancen gut, dass ein Widerspruch gegen die Entscheidung des Kostenerstatters zur Erstattung führt.
 

Ist die „artfremde Berechnung“ erlaubt?

Das Argument der artfremden Bezeichnung lässt sich mithilfe des Beratungsforums entkräften. Im Beratungsforum wurden von Beihilfe und dem Fachverband der PKV verschiedene Positionen der neuen PAR-Therapie als „angemessen“ betrachtet, obwohl sie keine artgleichen Leistungen beschreiben. Durch dieses Zugeständnis haben sich Beihilfe & Co quasi selbst ausgehebelt. Konkret werden folgende artfremde Bezeichnungen als angemessen betrachtet:

• Die „subgingivale Instrumentierung“ soll mit der GOZ 3010 „Entfernung eines mehrwurzeligen Zahnes“ analog berechnet werden.
• Die „subgingivale Instrumentierung – UPT“ soll mit der GOZ 0090 „Infiltrationsanästhesie“ analog berechnet werden.
• Die „Ausfertigung PAR-Formblatt“ soll mit der GOZ 4030 „Beseitigung von scharfen Zahnkanten …“ analog berechnet werden.
   

Wichtig: Mit diesen gemeinsamen Beschlüssen haben sowohl die Beihilfe als auch der Fachverband der PKV deutlich signalisiert, dass in diesen Fällen eine analoge Position nicht mit einer artgleichen Beschreibung versehen werden kann. Es wird in den Beschlüssen deutlich gemacht, dass aufgrund der Kalkulation anders beschriebene GOZ-Positionen herangezogen werden müssen. 

JaBr/ES