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Behandlung übers Sozialamt – darauf müssen Sie achten

Patientinnen und Patienten, die über das Sozialamt krankenversichert sind, haben Anspruch auf eine zahnärztliche Versorgung. Allerdings ist diese begrenzt und Sie müssen das Sozialamt in die Behandlung einbeziehen. Bei der Kostenübernahme gibt es einiges zu beachten.

Wer über das Sozialamt krankenversichert ist, hat in erster Linie Anspruch auf die Behandlung von Schmerzzuständen. Ein aufwendiger Zahnerhalt ist zunächst nicht vorgesehen. Halten Sie einen solchen aber für notwendig, sollten Sie eine planbare und notwendige Erhaltungstherapie immer mit dem zuständigen Sozialamt abstimmen. So formulieren Sie Ihre Anfrage:
 

Anfrage für eine Behandlungskostenübernahme:

Patient/in: …

geb.:…

Befund: …

 

Geplante Therapie:

O konservierend mittels Füllungstherapie an …

O Endodontie an …

O Extraktionen von …

O IP-Leistungen: …

O Vorsorgeuntersuchungen

O Sonstiges: …

Datum: …

Unterschrift: …

 

Zahnerhalt nur mit guter Begründung

Aufwendiger Zahnerhalt kann in Absprache und unter Angabe von Gründen erfolgen, z. B.:

  • Alter des Patienten
  • Drohender Zahnverlust bei Nichtbehandlung
  • Drohende Schmerzen
  • Zahnerhalt bei sehr guter Prognose
     

Die Berechnungsgrundlage ist auch hier der BEMA. Die Punktwerte für die Honorierung gibt Ihnen die regionale KZV vor.
 

Keine Generalsanierung!

Reizen Sie den BEMA bei diesem Personenkreis nicht für eine komplette Sanierung aus. Neuer Zahnersatz kann bei dringendem Bedarf beantragt werden. Hier gilt das Festzuschusssystem. Sind Reparaturen notwendig, müssen Sie eine Genehmigung einholen.
 

Bitten Sie Sozialamt und KZV um Klärung

Stellen Sie sich folgende Situation vor: Es steht eine dringende Schmerzbehandlung an, aber Sie haben keine Kostenübernahmeerklärung des Sozialamtes vorliegen. Obendrein ist das Sozialamt nicht erreichbar. Was können Sie tun?

Bitten Sie Ihre regionale KZV und das Sozialamt rechtzeitig um eine Handlungsanweisung, damit Sie wissen, wie Sie in solchen Situationen agieren sollen:

  • In welchen Fällen dürfen Sie eine Schmerzbehandlung durchführen, wenn das Sozialamt nicht erreichbar und die Therapie unaufschiebbar ist.
  • Gibt es eine Notrufnummer?
  • Wer ist zuständig für Kostenübernahmeerklärungen?
  • Was dürfen Sie im offiziellen Notdienst übernehmen?

 

KZV BW: Positivliste für Asylbewerber

Die KZV BW hat für die Behandlung von Asylbewerbern eine Positivliste der möglichen BEMA-Positionen veröffentlicht.

Achtung: Auf der Liste fehlen die BEMA-Positionen 13 e–h. Ist der Anspruch vorhanden, ist deshalb eine Rücksprache mit dem Sozialamt erforderlich. Ob auch Asylbewerbern laut Bestimmungen des BEMA eine Kompositfüllung im Seitenzahnbereich zusteht, wenn die Voraussetzung erfüllt ist, sollten Sie prüfen lassen.

Bei entsprechender Indikation sollte das Sozialamt die Kostenübernahme prüfen. So formulieren Sie Ihre Anfrage:
 

Anfrage für eine Behandlungskostenübernahme, Anspruch auf BEMA 13 e–h

Patient: …

geb.: …

Befund: …

 

Geplante Therapie:

O konservierend mittels Füllungstherapie an …

Es liegt ein Anspruch nach BEMA 13 e–h vor, Kompositfüllung im Seitenzahnbereich:

O bei Kindern bis zur Vollendung des 15. Lebensjahres,

O bei Schwangeren, bei Stillenden

O eine Amalgamfüllung ist absolut kontraindiziert

Datum: …

Unterschrift: …

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