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Diese Fristen für Leistungsanträge müssen Sie kennen!

Viele Leistungen müssen vonseiten der Krankenkasse bearbeitet und genehmigt werden und das innerhalb gesetzlich festgelegter Fristen. Leider werden diese nicht immer eingehalten. Mit einem guten Fristenmanagement können Sie Ihren Patienten schneller zur Leistung verhelfen.

Egal, welchen Leistungsantrag Sie stellen, die Krankenkasse muss zeitnah reagieren, das gilt auch, wenn ein Gutachten in Auftrag gegeben wird (§ 13 Abs. 3a SGB V). Es gelten die folgenden Fristen:

  • Die Krankenkasse muss über einen Leistungsantrag spätestens 3 Wochen nach Antragseingang entschieden haben.
  • Gibt die Krankenkasse ein Gutachten in Auftrag (z. B. vom Medizinischen Dienst), muss die Krankenkasse innerhalb von 5 Wochen über den Leistungsantrag entschieden haben. Die Krankenkasse muss das Gutachten unverzüglich einholen und den Leistungsberechtigten darüber informieren.
  • Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von 3 Wochen gutachtlich Stellung. Der maximale Zeitraum für die Erstellung eines Gutachtens beträgt 4 Wochen.
  • Über einen Leistungsantrag mit Gutachten muss die Krankenkasse innerhalb von 6 Wochen nach Antragseingang entschieden haben.
  • Kann die Krankenkasse die o.g. Fristen nicht einhalten, muss sie dies dem Leistungsberechtigten rechtzeitig schriftlich oder elektronisch mitteilen und die Gründe für die Verzögerung nennen.
     

Erklären Sie Ihren Patienten, dass Sie nicht ewig auf die Genehmigung Ihres HKP warten müssen, sondern bereits nach 3 Wochen nachfragen sollten.
 

Verzögerung führt zu Genehmigung

Begründet eine Krankenkasse ihre Verzögerung nicht hinreichend, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt.

Beschafft sich Ihr Patient nach Ablauf der o.g. Fristen eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet.
 

Achtung: Antrag muss nachweislich zugegangen sein

Es kam schon vor, dass ein Patient den Antrag in den Briefkasten der GKV gesteckt hatte und die Krankenkasse nach 4 Wochen auf Anfrage erklärte: „Wir haben den Antrag nicht erhalten.“

Tipp: Wichtige und/oder dringliche Anträge sollten Sie mit Einwurfeinschreiben versenden. So ist die Zustellung beweisbar.

Wir beraten Sie gerne

Rufen Sie uns an oder schreiben Sie uns eine E-Mail, wenn Sie sich unschlüssig sind, welche Fortbildung die Richtige für Sie ist oder sich über Zugangsvoraussetzungen informieren möchten.

Telefon: 089 45 22 80 90
E-Mail: info@pkv-institut.de

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