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eHKP: Müheloser Transfer dank BMV-Z-Szenarien

Der Umgang mit dem eHKP ist mitunter sperrig und fehleranfällig. Oft sind die Gründe dafür falsch übermittelte Daten und die Missachtung von Vorgaben. Es haben aber auch Krankenkassen eigene Auffassungen zur Befund- und FZ-Ermittlung, die von der Planungshilfe der KZBV abweichen. Das Ergebnis sind ratlose Mitarbeitende in den Praxen und genervte Krankenkassenmitarbeiter. Doch es geht auch anders.

Leider ist es bisher nicht gelungen, das FZ-System und die Befundgruppen an die Planungshilfe anzupassen und damit alle GKVen dazu zu bewegen, einheitliche Grundlagen anzuerkennen. Für betroffene Patientinnen und Patienten kann dies zu erheblichen Einbußen bei der Beteiligung der GKV führen.
 

Beispiel: Befundänderung führt nachträglich zu niedrigerem FZ

Einer Patientin wurde laut KZBV-DPV ein Festzuschuss von 1.770,00 € errechnet und die Planung von der regionalen KZV bestätigt. Bei der Patientin liegt eine Befundveränderung vor, mit dem Einbezug von vorhandenen Implantaten. Die Versorgung wird aufgrund der Befundveränderung neu geplant. Die GKV billigt jedoch nur einen Festzuschuss von 650,00 €, weil sie ausschließlich die Befundgruppe 7 als korrekt ansieht. Versorgungsbedürftige natürliche Zähne sind in der Versorgung abgegolten und lösen keinen weiteren Festzuschuss aus. Für die Patientin ist das ärgerlich. Sie kann Widerspruch gegen die Entscheidung der GKV einlegen, denn offensichtlich ist sie aufgrund dieser GKV-eigenen Interpretation finanziell schlechter gestellt als Versicherte anderer Krankenkassen.
 

Szenarien zu ZE und Kronen im BMV-Z

Im BMV-Z sind 11 Szenarien beschrieben, die Ihnen als Planungshilfe dienen sollen. Sie bilden die häufigsten Fragestellungen ab und tragen dazu bei, das elektronische Antrags- und Genehmigungsverfahren zu vereinheitlichen und zu erleichtern. Die Szenarien finden Sie im BMV-Z Anlage 15b:

  1. Genehmigung erfolgt entsprechend Beantragung
  2. Genehmigung erfolgt mit geänderten Festzuschussbeträgen bzw. geänderter prozentualer Zuschusshöhe
  3. Ablehnung durch die Krankenkasse „andere Festzuschuss-Befunde“
  4. Nach Genehmigung erfolgt Änderung der Planung (z. B. Befund- oder Therapieänderung) durch den Zahnarzt
  5. Verlängerung des HKP
  6. Behandlung in Therapieschritten
  7. Reparatur/Wiederherstellung mit Genehmigung
  8. Nachträgliche Änderung der Zuschusshöhe (Bonusheft/Härtefall) durch die Krankenkasse
  9. Krankenkasse liegt genehmigter HKP von Zahnarzt 1 vor; Zahnarzt 2 reicht HKP für denselben Patienten mit gleichem Versorgungsgebiet ein; Patient entscheidet sich für Zahnarzt 1
  10. Krankenkasse liegt genehmigter HKP von Zahnarzt 1 vor; Zahnarzt 2 reicht HKP für denselben Patienten mit gleichem Versorgungsgebiet ein; Patient entscheidet sich für Zahnarzt 2
  11. Krankenkasse liegen zwei nicht genehmigte HKP für denselben Patienten mit gleichem Versorgungsgebiet vor


Wichtig: Die Darstellung der Szenarien ist ein wichtiger Schritt zur Vereinfachung des Prozesses, jedoch steckt die Verarbeitung noch in den Anfangsschritten. Insofern ist es wichtig, dass Sie zusätzlich die Bemerkungszeile des eHKP nutzen, um wichtige Informationen für die Bearbeitung zu übermitteln.
 

So funktioniert der reibungslose Datenaustausch

Die Bearbeitung der Daten soll in Zukunft flüssiger und transparenter abgewickelt werden. Beachten Sie deshalb Folgendes:

  • Reichen Sie einen eHKP nur dann ein, wenn die Patientin/der Patient Ihnen die Patienteninfo unterschrieben hat, so werden zu viele Dateneingänge bei der GKV vermieden. Die GKV muss die Daten bearbeiten, sobald diese vorliegen. Sind Sie sich jedoch nicht sicher, sollte der Datentransfer zunächst unterbleiben.
  • Die GKV kann schneller auf Veränderungen in der FZ-Höhe reagieren und sie Ihnen mitteilen, z. B. bei Härtefällen. Sie müssen nichts tun, denn die geänderte Höhe des FZ sollte automatisch im Softwaresystem erscheinen.
  • Die GKV kann Ihnen eine andere Auffassung der Ermittlung der Befundgruppe mitteilen (s. Beispiel oben). Gibt es große Diskrepanzen zwischen Planungshilfe und Festzuschussvorstellung der GKV, können Sie die GKV um ein Gespräch bitten, ggf. mittels Planungshilfe Ihre Planung beweisen und die KZV um Hilfe bitten. Ist die GKV nicht kompromissbereit, können Versicherte Einspruch einlegen.
  • Teilen Sie unbedingt jegliche Veränderung mit und lassen Sie sie durch die GKV bearbeiten. Ändern sich z. B. die Befunde, weil ein Zahn extrahiert werden muss, muss die GKV informiert werden. Dies gilt immer, wenn die Versorgung von der Planung abweicht, z. B. die ZT stellt eine vollverblendete Teleskopprothese her und berechnet dies nicht. Auch dieser Umstand muss mitgeteilt werden, denn aus den geplanten „TV“ werden in der Eingliederung „TM“.
  • Reichen zwei Zahnarztpraxen einen eHKP für den gleichen Versicherten ein, hat die GKV jetzt einen besseren Überblick. Aber Vorsicht: Der oder die Versicherte wird gebeten, sich für eine Versorgung zu entscheiden. Die GKV wird dann den „abgewählten“ eHKP rückwirkend in der Genehmigung ablehnen. Das kann zum Problem werden, wenn die betroffene Praxis bereits mit der Behandlung begonnen hat. Bisher wird der GKV noch nicht übermittelt, ob eine Behandlung bereits begonnen hat oder nicht.

Hier finden Sie alle Anlagen zum BMV-Z.

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