GKV-Füllungen: Tückische Abrechnungsfehler

Auf diese 4 wichtigen Prüffelder müssen Sie bei GKV-Füllungen achten:
 

1. Zahnbefund: Zahnersatz nach Richtlinie notwendig?

Der Befund ist für die Füllungstherapie entscheidend. Zahnlücken müssen gemäß Richtlinie versorgt werden. Somit lösen potenzielle Brückenanker zunächst die Füllungslage einer Aufbaufüllung aus und keine großflächige Füllungslage in der Abrechnung. Ist ein Implantat für die Lücke geplant, wäre dies die einzige Ausnahme, um von der Aufbaufüllung abzuweichen. Dies gilt auch für Zähne, die lt. BEMA 01-Befund eine Kronenindikation haben. 

Zähne, die auf Dauer ohne Antagonisten bleiben, sind in der GKV-Sachleistung problematisch. Demnach müssen Befundung und Folgeversorgung im Gegenkiefer bei Zähnen ohne Antagonisten geplant werden. Lehnt die Patientin oder der Patient die Mitwirkung an einer Versorgung mit Zahnersatz ab, ist die Sachleistung kritisch zu prüfen. Zähne ohne Antagonisten mit Gefahr der Elongation/Kippung müssen als Gesamtplanung mit Zahnersatz versorgt werden.
 

2. Grund der Füllung

Füllungen sind nötig aufgrund kariösen Geschehens oder wenn Füllungen insuffizient sind. Die Indikation der Füllung und die Bewertung der Karies nach Stadium sollten Sie dokumentieren, z. B. Initialkaries, Caries superficialis, Caries media, Caries profunda, Caries profunda complicata. 

Wichtig: Putzdefekte ohne Karies dürfen Sie nicht als BEMA-Füllung berechnen. 

Aufgrund der Gewährleistung können Füllungslagen erneut notwendig werden. Ist die erneute Füllung nicht auf Ihre Tätigkeit zurückzuführen, können Sie die Füllung erneut berechnen. Eine Begründung an die KZV und in der Karteikarte sind aber wichtig.

Achtung: Begründungen wie Kirschkern, Knochen oder andere feste Nahrungsmittel sind mittlerweile Klassiker. Ihre zu häufige Verwendung ist unglaubwürdig. Dokumentieren Sie daher genau die Umstände. Versetzen Sie sich in die Lage einer/eines KZV-Mitarbeitenden und überlegen Sie, ob Sie Ihre Begründung glaubwürdig fänden, wenn Sie sie gefühlt 100-mal pro Jahr lesen. 
 

3. Zeitpunkt

Ist eine PAR-Therapie genehmigt, muss im Rahmen der AIT a/b die Füllungstherapie begonnen und abgeschlossen sein. Verweigert die Patientin bzw. der Patient die Füllungstherapie, ist auch die PAR-Therapie kritisch zu sehen. Im schlimmsten Fall müssen Sie die GKV über einen Abbruch informieren, denn Sie können die PAR-Therapie nicht richtlinienkonform erbringen. Sind die Zähne zudem als Zahnersatz vorgesehen, auch langfristig, muss die Aufbaufüllung geplant werden. Erfolgt eine Füllungstherapie nach AIT a/b, z. B. zur BEV a oder im UPT-Zyklus, sollte es sich um neu aufgetretene kariöse Defekte handeln. Nehmen Sie das nicht auf die leichte Schulter. Die KI wird Ihr Abrechnungsverhalten mit den Richtlinien abgleichen. 
 

4. Prognose

Eine ungünstige oder unsichere Prognose oder gar der „Versuch des Zahnerhaltes“ löst keine Sachleistung in der Füllungstherapie aus. Die Richtlinien sind streng: Nur Zähne, die erhaltungsfähig und erhaltungswürdig sind, sollen erhalten werden. Alle anderen Zähne lösen keine Füllungstherapie der GKV aus. Somit ist die Diagnostik von „unsicheren“ Zähnen zunächst sehr subjektiv, hat jedoch weitreichende Konsequenzen.

Füllungstherapien sind nie eine „schnelle Nummer“. Die Dokumentation entlarvt unbedarfte Bemerkungen und hat erhebliche Konsequenz für gesetzlich Versicherte. Die Mitarbeit ist ein wichtiger Faktor. Begleiten Sie deshalb Patientinnen und Patienten von der Diagnostik bis zur Therapie umfassend und klären Sie auf. Die Richtlinien müssen Sie beachten und, was gesetzlich Versicherte oft nicht ernst nehmen, Patientinnen und Patienten sind zur Mitwirkung verpflichtet. 

JaBr/ES