Keilförmige Defekte ohne Karies – wie abrechnen?

Neben kariösen Läsionen besteht auch bei nicht kariösen Defekten Versorgungsbedarf. Wurde ein Zahn durch äußere Einflüsse geschädigt, reagiert er oft auf Temperaturunterschiede oder schmerzt beim Zähneputzen. Der Leidensdruck der Patientinnen und Patienten ist hoch. Die GKV sieht für die Versorgung eines solchen Zahnes keine Sachleistung vor. Auch in der PKV gibt es immer wieder Probleme bei der Erstattung.

Frau beim Zahnarzt — © shutterstock / popcorner

In den meisten Zahnarztpraxen werden nicht kariöse Versorgungen als „normale“ Füllung erbracht und abgerechnet. Versorgungen ohne Karies sind aber keine Kassenleistung. Gemäß Richtlinie sollen nur kariöse Defekte substanzschonend behandelt werden. Auch von privaten Versicherern werden nicht kariöse Versorgungen oft zurückgewiesen.

Abrechnung in der GKV

Ist ein Defekt kariesfrei, ist die Versorgung eine private Leistung. Die GKV beteiligt sich nicht, denn es gibt für diese Fälle keine Sachleistung. Nach Aufklärung über die Notwendigkeit der Versorgung, können sich gesetzlich Versicherte nur für die private Leistung entscheiden.

Wichtig: Diagnostizieren Sie keilförmige Defekte streng und unterscheiden Sie in der Dokumentation zwischen kariös und nicht kariös. Erst eine Karies löst die Leistung der GKV aus.

Abrechnung in der PKV

Keilförmige, nicht kariöse Defekt sind in der GOZ nicht aufgeführt. Sie können die Versorgung solcher Defekte aber als selbstständige Maßnahme via § 6 Abs. 1 der GOZ analog kalkulieren. Für privat Versicherte und gesetzlich Versicherte mit Zusatzversicherung kann dies zu Erstattungsproblemen führen, denn die analoge Berechnung wird von privaten Versicherungen kritisch gesehen.

Wichtig: Achten Sich auch bei privat Versicherten auf eine genaue Diagnostik. Die Befundung „kariös/nicht kariös“ gehört in die Dokumentation.

Gute Aufklärung als Entscheidungshilfe

Nur aufgeklärte Patienten können sich wirksam entscheiden:

Klären Sie über den Befund auf.
Erläutern Sie gesetzlich Versicherten die Grenzen der GKV.
Stellen Sie die alternative Leistung vor „nichtkariöse Defektversorgung eines keilförmigen Defektes“.
Erläutern Sie die Prognose.
Weisen Sie auf die Risiken hin.
Lehnt die Patientin/der Patient ab, informieren Sie über die Folgen der Unterlassung.
Informieren Sie über die Kosten und die analoge Berechnung dieser Leistung sowie mögliche Probleme bei der Erstattung von PKV oder Zusatzversicherung.
Planen Sie die Versorgung inkl. der Begleitleistungen.
Erst wenn die Patientin/der Patient sich entschieden hat, können Sie die Versorgung durchführen. Bei gesetzlich Versicherten ist die Vereinbarung nach BMV-Z unerlässlich.