Mehrkosten Frontzahn – rein kosmetisch?

Für Füllungen gelten für gesetzlich Versicherte seit dem 01.01.2025 folgende Maßgaben:

• Im Frontzahnbereich sind adhäsiv befestigte Füllungen Gegenstand der vertragszahnärztlichen Versorgung.
• Im Seitenzahnbereich sind selbstadhäsive Materialien, im Ausnahmefall Bulkfill-Komposite Gegenstand der vertragszahnärztlichen Versorgung.

Zusatzversicherungen nutzen diesen Umstand aus, um die Leistung einzuschränken. Dabei legen sie die Maßgaben des BEMA sehr weit aus und teilen ihren Versicherten mit: Die GKV übernimmt hochwertige Kunststoff-/Kompositfüllungen im Mehrschichtverfahren zuzahlungsfrei.

Die Argumente der Zusatzversicherungen

Die Versicherungen ziehen aus der Neufassung des BEMA folgende Schlussfolgerungen:

• Über die Sachleistung hinausgehende Mehrkosten im Frontzahnbereich entstehen nur, wenn sich Versicherte bewusst für eine Füllung in Mehrfarbentechnik entscheiden.
• Die Mehrkostenvereinbarung wird aufgrund einer rein kosmetisch-ästhetischen Aufwertung abgeschlossen.
• Die Kosten für den Frontzahnbereich sind daher nicht durch die Versicherung abgedeckt.

Wichtig: Die Zusatzversicherungen versuchen Leistungspflichten abzuwälzen, um Kosten zu sparen. Die Zahlungsverweigerung und die Auslegung der Sachleistung sollten geprüft und nicht ohne Weiteres hingenommen werden.

Klären Sie Patientinnen und Patienten auf

Für viele Patientinnen und Patienten ist die Verweigerung ihrer Zusatzversicherung eine unangenehme und überraschende Information. Mehrkostenvereinbarungen sollten durch die Zusatzversicherung grundsätzlich abgedeckt sein. 

Verweisen Sie Patientinnen und Patienten, die hier Erstattungsprobleme haben, auf das Recht des Widerspruchs. Dabei ist folgendes Argument wichtig: 

• Mehrschichttechnik ist nicht in der Bestimmung des BEMA hinterlegt. Eine notwendige Füllung kann deshalb nicht aufgrund der Farbanpassung im Mehrschichtverfahren als kosmetische bzw. ästhetische Wunschleistung dargelegt werden. 

   

Mit der Überarbeitung und Anpassung des BEMA blieb die Option der Mehrkostenvereinbarung ausdrücklich erhalten. Folgende Restaurationen gehen über die vertragszahnärztliche Versorgung hinaus: 

• Füllungen in Mehrfarbentechnik zur ästhetischen Optimierung,
• von Satz 3 nicht erfasste adhäsiv befestigte Füllungen im Seitenzahnbereich,
• Einlagefüllungen,
• Goldhämmerfüllungen.

Die Sachleistung ist eine Füllung in der Grundversorgung. Die Mehrfarbtechnik im Mehrschichtverfahren ist eine Leistung, die mittels Mehrkostenregelung gegengerechnet werden darf. Sie ist eine verbesserte Sachleistung, ähnlich wie die gleichartige Versorgung aufgrund der Regelversorgung. 

JaBr/ES