Nach Entbudgetierung und Vorhaltepauschale: Jetzt steht auch die Versorgungspauschale – was Sie jetzt wissen müssen

Mit der Versorgungspauschale sollen chronisch kranke Patientinnen und Patienten mit geringem Betreuungsbedarf seltener für reine Routinetermine in die Praxis kommen müssen. Was zunächst nach Entlastung klingt, bringt für das Praxisteam neue Anforderungen bei Abrechnung und Terminplanung mit sich.
 

Für wen gilt die neue Pauschale?

Die GOP 03100 ist keine Option, sondern eine Pflichtpauschale: Sobald die Voraussetzungen erfüllt sind, muss sie angewendet werden. Eine Abrechnung über die bisherigen Einzelleistungen wie Versichertenpauschale oder Chronikerpauschalen ist dann nicht mehr zulässig. Die Pauschale betrifft Patientinnen und Patienten ab Beginn des 19. bis zum vollendeten 75. Lebensjahr, bei denen folgende Bedingungen gleichzeitig erfüllt sind:

• Es liegt genau eine gesicherte chronische Diagnose vor, und zwar aus den Bereichen Hypothyreose, Autoimmunthyreoiditis, Fettstoffwechselstörungen, essenzielle Hypertonie ohne hypertensive Krise oder idiopathische Gicht.
• Für diese Erkrankung wird regelmäßig genau ein verschreibungspflichtiges Arzneimittel eingenommen. Eine Ausnahme besteht, wenn zwei Wirkstoffe verordnet werden, für die ein Kombinationspräparat am Markt verfügbar ist.
• Es liegt keine zweite chronische Erkrankung vor, die ebenfalls eine kontinuierliche hausärztliche Behandlung erfordert.
   

Die Vergütung ist nach Alter gestaffelt: Für Patientinnen und Patienten von 18 bis 54 Jahren beträgt sie 45,36 Euro (356 Punkte), für 55- bis 75-Jährige 51,34 Euro (403 Punkte).
 

Die 4-3-2-1-Regel: Welche Kontakthistorie vorliegen muss

Bevor die GOP 03100 erstmalig abgerechnet werden kann, muss eine bestimmte Vorgeschichte dokumentiert sein: Innerhalb der letzten 4 Quartale (einschließlich des aktuellen) müssen in mindestens 3 Quartalen Arzt-Patienten-Kontakte stattgefunden haben. Davon sind mindestens 2 persönliche Kontakte erforderlich – also mit räumlicher und zeitgleicher Anwesenheit von Ärztin oder Arzt und Patientin oder Patient. Einer dieser beiden persönlichen Kontakte darf auch als Videosprechstunde durchgeführt worden sein. Für das dritte Quartal genügt hingegen auch ein telefonischer oder mittelbarer Kontakt. 
 

Rhythmus und Gültigkeit der Pauschale

Die Versorgungspauschale deckt jeweils 2 zusammenhängende Quartale ab. Sie ist einmal im Behandlungsfall und höchstens 2-mal im Krankheitsfall berechnungsfähig. Das bedeutet: Innerhalb von 4 Quartalen kann die Pauschale maximal 2-mal abgerechnet werden, wobei sie eben nicht in 2 aufeinanderfolgenden Quartalen angesetzt werden darf.

Eine erneute Abrechnung ist auch dann möglich, wenn nach der letzten Pauschale nicht mehr als 3 Quartale ohne persönlichen Kontakt vergangen sind. War eine Patientin oder ein Patient also beispielsweise 9 Monate auf Reisen, bleibt die Berechtigung bestehen. Bei einem vollen Jahr Abwesenheit müsste die Kontakthistorie dagegen zunächst neu aufgebaut werden.

Wichtig für das Praxisteam: Auch innerhalb des Pauschalzeitraums dürfen Patientinnen und Patienten selbstverständlich jederzeit die Praxis aufsuchen, wenn ein medizinischer Anlass besteht. Termine sollten keinesfalls aus rein administrativen Gründen abgelehnt werden.
 

Wenn doch mehr Betreuung nötig ist: Die 8-Prozent-Hürde

Für Fälle, in denen trotz Pauschale ein intensiverer Betreuungsbedarf im Folgequartal besteht, gibt es die Zuschlagsposition GOP 03110. Auch sie ist altersgestaffelt: Für 18- bis 54-Jährige liegt sie bei 19,37 Euro (152 Punkte), für 55- bis 75-Jährige bei 22,04 Euro (173 Punkte). Diese Position ist allerdings auf 8 % der Fälle begrenzt, bei denen im Vorquartal die GOP 03100 abgerechnet wurde. Die Begrenzung bezieht sich dabei auf die gesamte Praxis, nicht auf einzelne Ärztinnen oder Ärzte.

Die 8-Prozent-Grenze betrifft ausschließlich den Zuschlag, nicht den Patientenkontakt selbst. Auch wenn das Kontingent für die GOP 03110 bereits ausgeschöpft ist, dürfen Patientinnen und Patienten die Praxis bei Bedarf natürlich trotzdem aufsuchen.
 

Was jetzt schon sinnvoll ist

Auch wenn der Stichtag erst im Juli liegt, empfiehlt es sich, die betroffenen Patientinnen und Patienten frühzeitig zu identifizieren. Eine PVS-Statistik oder ein entsprechender Vermerk in der Karteikarte kann dabei helfen, den Überblick zu behalten und die Umstellung im Sommer möglichst reibungslos zu gestalten.

JO