So kontern Sie die Forderungen von Beihilfepatienten

Das sind die häufigsten Forderungen privat Versicherter:

• Planung und Berechnung zum Faktor 2,3: Das ist fatal, es sei denn, Sie geben sich mit einer Vergütung zum Stand von 1988 zufrieden, die Materialberechnung ist inklusive und auch auf Basis von 1988. Wer Faktor 2,3 verlangt, will doppelt sparen: an der monatlichen PKV-Prämie und an der Eigenleistung. Raten Sie zum Vertragswechsel! Privat Versicherte sollten sich für eine Versicherung entscheiden, die bis zum Faktor 3,5 erstattet.
• Analoge Leistung durch „andere“ Leistungen ersetzen: Das ist Betrug und untergräbt § 6 (1) GOZ. Leistungen, die nicht in der GOZ enthalten sind, müssen gemäß § 6 (1) analog berechnet werden. Sie sind auch nicht „vergleichbar“ oder „ähnlich“.
• Berücksichtigung der Vorgaben von PKV und Beihilfe: Gehen Sie nicht darauf ein. Solange der Gesetzgeber nicht etwas anderes bestimmt, müssen Sie die GOZ anwenden.
   

Die Zeiten, in denen privat Versicherte damit rechnen konnten, dass Rechnungen vollständig erstattet werden, sind längst vorbei. 

Wichtig: Privat Versicherte können jederzeit ihre Verträge ändern, Beihilfeversicherte können Zusatzversicherungen abschließen.  Das lehnen viele ab, um die zusätzlichen monatlichen Kosten zu vermeiden. 

Sie als Praxis sind nicht an die Vorgaben privater Versicherungen oder der Beihilfe gebunden und dürfen diese auch nicht berücksichtigen. Das ist in § 1 Abs. 1 der GOZ verankert. 
 

Lassen Sie sich nicht unter Druck setzen

Bei Erstattungsproblemen kann der Ombudsmann der PKV kostenfrei helfen. Wenn Ihre Praxis eine Abrechnungsgesellschaft nutzt, kann auch diese ggf. unterstützen.

Machen Sie Ihren Standpunkt deutlich und ergänzen Sie Ihren Kostenplan bzw. Ihre Abrechnung um folgende Hinweise:

• Die Planung/Abrechnung erfolgt nach Maßgabe der GOZ/GOÄ in der aktuell gültigen Form.
• Individuelle Versicherungsverträge und/oder Beihilfevorschriften können nicht berücksichtigt werden.
• Wir erstellen Ihre Abrechnung nach der aktuellen GOZ/GOÄ gemäß § 1 Abs. 1 GOZ. Ihre Versicherung/Beihilfe erstattet nach Vertrag. Es kann zu Differenzen kommen, die Sie mit Ihrem Erstatter klären müssen. Die Abrechnungsgesellschaft/Der Ombudsmann der PKV kann Sie unterstützen.
• Faktor 2,3 ist der Honorarwert aus dem Jahr 1988. Faktoranpassungen nach oben entsprechen den aktuellen Vergütungen unter Berücksichtigung der aktuellen Materialpreise.

JaBr/ES