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Der Behandlungsfall und andere Fälle im EBM: So blicken Sie durch

Behandlungsfall, Arztfall, Krankheitsfall und andere „Fälle“ sind Begriffe, die immer wieder im EBM auftauchen. Aber was bedeuten sie und was muss man beachten?

So sind die diversen Fälle im EBM definiert:

EBM

Beachten Sie:

  • Wechselt innerhalb eines Quartals die Versichertenart – geht z. B. jemand in Rente –, entsteht dadurch kein neuer Behandlungsfall, wenn die Krankenkasse dieselbe bleibt.
  • Wechselt innerhalb eines Quartals die Krankenkasse, entsteht dagegen bei erneuter Inanspruchnahme ein neuer Behandlungsfall.
  • In einer Einzelpraxis sind Arztfall und Behandlungsfall grundsätzlich deckungsgleich.
  • Die Leistungen von Vertragsärztinnen und -ärzten und angestellten Ärztinnen und Ärzten sind aber jeweils getrennte Arztfälle.
  • Die GOP 01435 kann im Behandlungsfall nur in einer BAG oder einem MVZ neben der 03000 abgerechnet werden, wenn beide Leistungen in unterschiedlichen Arztfällen erfolgen, d. h. von unterschiedlichen Ärztinnen und Ärzten derselben Praxis erbracht werden.
  • DIGA-Verlaufskontrollen können teilweise 1-mal im Behandlungsfall (01471-01473, 01477, 01479) und teilweise 1-mal im Krankheitsfall (01474-01476, 01478) abgerechnet werden.

  • Der Arztgruppenfall spielt für Hausarztpraxen nur bei den durch die Terminservicestelle (TSS) vermittelten Fällen eine Rolle (03010). Zu einer Arztgruppe gehören jene Ärztinnen und Ärzte, denen im EBM ein Kapitel bzw. in Kapitel 13 ein Unterabschnitt zugeordnet ist – z. B. 03: Hausärzte; 04: Kinder- und Jugendärzte.

     

Dieser Beitrag erschien zuerst in ABRECHUNG exakt. Dein Wissensabo vom 21.10.2025.

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