Die neue Vorhaltepauschale: So sichern Sie sich ab Januar 2026 die vollen Zuschläge

Das Ziel: Qualität und Leistungsspektrum belohnen

Die neue Vorhaltepauschale soll Praxen honorieren, die ein breites Leistungsspektrum anbieten und eine umfassende Versorgung gewährleisten. Statt einer einheitlichen Pauschale gibt es nun ein gestaffeltes System, das auf der Erfüllung von 10 Qualitätskriterien basiert. Je mehr Kriterien Ihre Praxis erfüllt, desto höher fällt die Vergütung aus.

Das neue Punktesystem im Detail

Die Abrechnung erfolgt über die bekannte GOP 03040, wird aber durch zwei neue Zuschläge ergänzt:

• Basis-Pauschale (0-1 Kriterium): 128 Punkte
• Zuschlag I (2-7 Kriterien): +10 Punkte über die neue GOP 03041 (insgesamt 138 Punkte)
• Zuschlag II (8+ Kriterien): +30 Punkte über die neue GOP 03042 (insgesamt 158 Punkte)

Die Kriterien umfassen Bereiche wie Hausbesuche, geriatrische Versorgung, Impfungen, erweiterte Sprechzeiten und die Durchführung von hausärztlicher Basisdiagnostik. Die Zusetzung der GOP 03040 und deren Zuschläge erfolgt automatisch durch Ihre KV auf Basis Ihrer Abrechnungsdaten.

Die Regelung, dass es bei weniger als 400 Behandlungsfällen zu einem Abschlag von 13 Punkten und bei mehr als 1.200 Behandlungsfällen jeweils einen Zuschlag von 13 Punkten auf die GOP 03040 gibt, bleibt wie bisher bestehen. Dabei bezieht sich die Zahl der Behandlungsfälle auf einen Arzt und ein Quartal.

Worauf es wirklich ankommt: Leistungen zählen, nicht Patienten

Der entscheidende Punkt für die Erfüllung der prozentualen Vorgaben ist die Berechnungsgrundlage. Laut Kassenärztlicher Bundesvereinigung (KBV) zählt die Summe der erbrachten Leistungen, nicht die Anzahl der behandelten Patienten. 

Beispiel aus der Praxis: Für das Kriterium „Haus- und Pflegeheimbesuche“ sind mindestens 5 % der Behandlungsfälle als Besuchsleistungen nachzuweisen. Bei 1.000 Fällen im Quartal benötigen Sie also 50 Besuchsleistungen. Besuchen Sie einen Patienten zweimal, zählt dies als zwei Leistungen. So können Sie das Kriterium auch mit einer kleineren Anzahl an hochbetreuungsintensiven Patienten erfüllen.

Achtung: Ein Abschlag von 40 % auf die gesamte Pauschale droht, wenn Ihre Praxis im Quartal weniger als 10 Schutzimpfungen durchführt. Dies sollten Sie unbedingt im Blick behalten.

Praktische Tipps für den Start ins neue Abrechnungsjahr

• Jetzt Daten analysieren: Werten Sie schon jetzt Ihre Zahlen aus. Nutzen Sie das Statistikmodul Ihrer Praxissoftware, um zu sehen, bei welchen Kriterien Sie auf Kurs sind und wo noch Lücken bestehen.
• Team-Meeting ansetzen: Besprechen Sie die 10 Kriterien im Team. Oft werden viele Leistungen erbracht, aber nicht immer konsequent dokumentiert und abgerechnet. Sensibilisieren Sie Ihr Team für die neuen Anforderungen.
• Prozesse gezielt optimieren: Identifizieren Sie die Kriterien, bei denen Sie die prozentuale Hürde nur knapp verfehlen. Oft reichen kleine Anpassungen im Praxisablauf, um einen Zuschlag zu sichern.

JO