Erstaufnahme lückenlos dokumentieren – zu Ihrem Schutz

Die Erstanamnese von neuen Patientinnen und Patienten kostet wertvolle Zeit, die dann für die Untersuchung oft fehlt. Trotzdem führt an den Pflichtangaben gemäß PatRG kein Weg vorbei. Die Angaben können wichtige Beweismittel bei Regressen sein oder auch vor Gericht. Wechseln gesetzlich Versicherte in Ihre Praxis, müssen Sie bei ihnen besonders sorgfältig vorgehen.

Patientin Erstaufnahme — ©Shutterstock/Drazen Zigic

Zeitdruck, Personalmangel und Unsicherheit sind oft der Grund für lückenhafte Dokumentation. Das kann gefährlich werden, weil damit Nachweise fehlen, die bei späteren Auseinandersetzungen wichtig wären.

Tipp: Stellen Sie Ihren Anamnesebogen auf den Prüfstand und erweitern sie ihn um alle Daten, die neue Patientinnen und Patienten selbst angeben können. Damit erleichtern Sie sich die Dokumentation.

Pflichtdaten bei der Erstanamnese

Sie müssen folgende Daten erheben:

Befund, Untersuchungsergebnisse
Vitalitätsproben
Röntgenbilder, ggf. aktuelle Bilder anfordern (diese müssen Ihnen als Folgebehandler zur Verfügung gestellt werden)
PSI – Erhebung des Parodontalzustands

Zur Hauptpflicht gehört bei der Neuaufnahme zudem die Dokumentation folgender Daten:

Ausführliche Aufklärung und Beratung
Befunde und Diagnosen
Indikationen für Therapien

Neupatienten müssen folgende Angaben machen:

Versicherungsnachweis
Einwilligungen
Anamnese (Zustand, Allergien, Besonderheiten, Medikamente, betreuende Fachärzte, ggf. Therapien/OPs, Alter des Zahnersatzes)
Ggf. letzter Zahnarztbesuch (wichtig bei gesetzlich Versicherten)

Dokumentation: Lückenlos und chronologisch!

Die Dokumentation der o.g. Angaben darf sich nicht aus den Abrechnungspositionen ergeben. Vielmehr muss aus der Dokumentation hervorgehen

welche Maßnahme wann, aus welchem Grund/aufgrund welcher Indikation,
mit welchen Maßnahmen (Material, Medikamente, Geräte),
durch wen (auch Assistenz!) erbracht wurden.

Später erfolgt eine Dokumentation des Erfolgs oder Misserfolgs, Besonderheiten, Wirkung und Angaben der Patientin bzw. des Patienten.

GKV: Vorsicht beim Wechsel der Praxis

Der Wechsel des Vertragszahnarztes innerhalb eines Quartals ist gemäß BMV-Z nur aus triftigem Grund möglich. Dokumentieren Sie als neue Praxis daher den letzten Zahnarztbesuch und auch den Grund des Wechsels (sofern er innerhalb des Quartals erfolgte).

Tipp: Viele Leistungen aus dem BEMA stehen gesetzlich Versicherten nur einmalig oder begrenzt zur Verfügung. Ist bekannt, dass eine solche Leistungen bereits erbracht wurde, sollte sie nur aus triftigem Grund erneut abgerechnet werden. Bieten Sie alternativ private Leistungen aus der GOZ an.

FAQ: Praxiswechsel von gesetzlich Versicherten

Die folgenden Fragen tauchen bei der Erstaufnahme von gesetzlich Versicherten immer wieder auf.

Mutter und Kind wechseln innerhalb des Quartals in unsere Praxis. Die Mutter gibt an, dass IP-Leistungen bereits erbracht wurden. Worauf müssen wir achten?

Erneute IP 1, 2, 4 sind für dieses Halbjahr nicht zu empfehlen. Sie können aber im folgenden Halbjahr unbedenklich erbracht werden. Alternativ steht die GOZ zur Verfügung. Liegen triftige Gründe vor, die IP 1 zu erbringen, dann sollten diese sehr gut dokumentiert werden.

Ein Patient wechselt zu uns. Dürfen wir den PSI bestimmen?

Ja, Sie dürfen den PSI bestimmen zur Beurteilung des parodontalen Zustands.

Eine neue Patientin klagt über Probleme mit dem Zahnersatz, der ihr erst ein Jahr zuvor in einer anderen Praxis eingesetzt wurde.

Seien Sie vorsichtig bei der Behandlung. Der frühere Zahnarzt steht hier noch in der Gewährleistungspflicht.

Patient kommt aus dem Notdienst mit begonnener Endo-Therapie.

Kontrollieren Sie via RöBi die Aufbereitung des WK, erst wenn dieser nicht vollständig aufbereitet ist, können sie die WK erbringen und auch abrechnen.

Eine Patientin wird auch in einer Kieferorthopädiepraxis behandelt und gibt an, dort IP-Leistungen erhalten zu haben.

Kümmern Sie sich um eine schriftliche Absprache zwischen Hauszahnarztpraxis und Kieferorthopädiepraxis, in der geklärt wird, wer die IP-Leistungen erbringt.