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PZR nach Implantation: Bei Ausnahmeindikation zahlt die GKV

Patienten mit besonders schweren Ausnahmeindikationen erhalten Implantation und Suprakonstruktion als Sachleistung der GKV. Dies gilt im Rahmen dieser Ausnahmeindikationen auch für die PZR, wie ein Urteil des Landessozialgerichts (LSG) Rheinland-Pfalz bestätigt.

Bei Patienten mit anerkannter Ausnahmeindikation werden imlantologisch-chirurgische Leistungen als Gesamtbehandlung nach eingehender Begutachtung als Sachleistung der GKV gewährt.

Die gesetzlichen Vorgaben dafür sind:

  • § 92 Abs. 2 SGB V,
  • § 28 Abs. 2 Satz 9 SGB V
  • Richtlinien des BEMA/Implantologie „VII Ausnahmeindikationen für implantologische Leistungen.“

 

Urteil bestätigt: PZR ist eine Folgebehandlung

Ein Urteil des LSG Rheinland-Pfalz/Mainz vom 27.05.2010 (Az: L5 KR 39/09) bestätigt: Die GKV muss nach einer Implantation für Folgebehandlungen aufkommen. Als Folgebehandlung gelten: Prophylaxe, Pflege der Implantate und nach Auffassung des Gerichts auch die PZR.
 

Unterstützen Sie Ihre Patienten beim Antrag

Stellen Sie Ihren Patienten einen Kostenplan via GOZ aus. Mit diesem wird die PZR bei der betreffenden GKV beantragt. Die GKV hat nach Eingang des Antrages drei Wochen Zeit, um eine Entscheidung zu treffen. Dies gilt auch für Leistungen aus der GOZ (§ 13 Abs. 3a SGB V). Erfolgt keine Mitteilung, Entscheidung oder Einberufung eines Gutachtens/des MDK durch die GKV, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt.

Wichtig: Lässt ein leistungsberechtigter Patient nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung durchführen, ist die Krankenkasse zur Erstattung der Kosten verpflichtet.
 

So sollte Ihr Kostenplan aussehen

Führen Sie im Kostenplan alle erforderlichen Leistungen und die notwendigen Abstände auf. Ihr Kostenplan kann folgendermaßen aussehen:

Antrag

Wir beantragen die Kostenübernahme der professionellen Reinigung und Erhaltungsmaßnahmen für unseren Patienten mit ausgewiesener schwerer Ausnahmeindikation gem. § 92 Abs. 2 SGB V:

Patient: …………………………………………………………  geb.: …………………………….

Implantatversorgung vom: …………………………………….

Die folgenden Leistungen sind nicht in der GKV/BEMA enthalten und werden daher als Leistung der GOZ aufgeführt. Sie sind

  • 1-mal pro Monat
  • 1-mal pro Quartal
  • 1-mal pro Kalenderhalbjahr
  • 1-mal pro Jahr
     

zahnmedizinisch notwendig.

Indikation: ……………………………………………………………………………………………………….
 

GOZ

Leistung

Betrag

Berechnung

1040

Professionelle Reinigung eines Implantates

3,62 €

Je Implantat

4025

Subgingivale Applikation antibakterieller Medikamente

1,94 €

Je Implantat + Materialkosten

4020

Lokalbehandlungen – Taschenspülungen

5,82 €

Je Sitzung

xxxxa

Prothesenreinigung je Prothese, gem. § 6 (1) GOZ entsprechend GOZ xxxx

 

Wir beraten Sie gerne

Rufen Sie uns an oder schreiben Sie uns eine E-Mail, wenn Sie sich unschlüssig sind, welche Fortbildung die Richtige für Sie ist oder sich über Zugangsvoraussetzungen informieren möchten.

Telefon: 089 45 22 80 90
E-Mail: info@pkv-institut.de

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