Suffizient – insuffizient? Ihr Urteil entscheidet über FZ

Für die Reparatur von Zahnersatz erhalten gesetzlich Versicherte einen Festzuschuss, sofern der Zahnersatz noch suffizient ist. Ist er das nicht, sind Reparaturen eine private Eigenleistung. Die Bewertung muss zeitnah erfolgen. Das gilt vor allem bei Versicherten, die sich im Alleingang direkt an ein Dentallabor wenden.

ZFA mit Zahnersatz — ©Adobe Stock/hedgehog94

Im Zusammenhang mit kaputtem Zahnersatz können in Ihrer Praxis folgende Situationen auftreten:

1. Zahnersatz ist insuffizient – Reparatur ist Privatleistung

Zahnersatz, den Sie im Befund nach BEMA 01 als insuffizient dokumentiert haben, muss erneuert werden. Wünscht die Patientin oder der Patient stattdessen eine Reparatur, handelt es sich um eine private Leistung. Das gilt auch, wenn der festsitzende Zahnersatz zwischenzeitlich herausgefallen ist und wieder eingegliedert werden muss. Mit der Diagnostik „insuffizienter erneuerungsbedürftiger Zahnersatz“ müssen Sie sofort über die Konsequenzen, einschließlich der Kosten, aufklären. Alle Maßnahmen zur Wiederherstellung eines insuffizienten Zahnersatzes planen Sie als Privatleistung nach GOZ und ohne Festzuschuss der GKV. Im Anschluss an die Aufklärung schließen Sie mit der Patientin bzw. dem Patienten eine Vereinbarung nach BMV-Z mit den entsprechenden GOZ-Leistungen, sowie den Kosten der Zahntechnik.

2. Zahnersatz ist suffizient – Reparatur mit Festzuschuss

Bewertet Ihre Praxis den Zahnersatz als suffizient, also grundsätzlich funktionstüchtig, darf für dessen Reparatur ein Festzuschuss herangezogen werden. Das Labor erhält mit der xml-Nummer die Freigabe zur GKV-Leistung.

3. ZE-Reparatur ohne Auftrag – keine Abrechnung über die Praxis!

Manche gehen mit dem kaputten Zahnersatz direkt ins Dentallabor und bitten um Reparatur. Bereiten Sie Ihr Labor auf solche Situationen vor. Labore dürfen ohne zahnärztlichen Auftrag keine Reparaturen annehmen, sondern müssen sich sofort mit Ihnen in Verbindung setzen. Ist in Ihrer Kartei insuffizienter Zahnersatz vermerkt, gibt es keinen Festzuschuss für die Reparatur. War der Patient oder die Patientin lange nicht mehr zur Kontrolle in Ihrer Praxis, muss er oder sie sich bei Ihnen vorstellen, damit Sie den Zahnersatz beurteilen können.

Die GKV kommt nur für Reparaturen an funktionstüchtigem Zahnersatz auf. Und auch für Reparaturen gibt es eine Gewährleistung, daher ist die strenge Bewertung auch so wichtig.

Wichtig: Reparaturen durch das Labor, ohne Rücksprache mit der betroffenen Zahnarztpraxis lassen sich nicht auf dem „kleinen Dienstweg“ erledigen. Dem Labor fehlt für die Abrechnung die xml-Datei-Nummer und es bleibt auf den Kosten sitzen bzw. muss sie sich direkt vom Patienten bzw. der Patientin erstatten lassen.