Zahnersatz bei Kindern und Jugendlichen: Gibt es einen Härtefall?

Die erste und wichtigste Frage lautet: Wie ist es zu dem Zahnverlust gekommen? Ist die Ursache ein Unfall in der KiTa oder der Schule, ist u. U. die Unfallkasse des Bundeslandes Kostenträger für den Zahnersatz. War es ein Arbeitsunfall, z. B. als Azubi, könnte es die Berufsgenossenschaft des Arbeitgebers sein.

Außerhalb der beiden oben genannten Fälle ist bei gesetzlich Versicherten in der Regel die GKV zuständig.

Kosten klären und auf Härtefall hinweisen

Sprechen Sie mit den Eltern über folgende Punkte:

• Kinder und Jugendliche erfüllen nicht die Bonusregeln, da Sie nicht 5–10 Jahre lückenlose Vorsorge nachweisen können. Ob bei einem Kind oder Jugendlichen ein Bonus greift, ist deshalb eine Einzelfallentscheidung der zuständigen GKV. Dafür muss der oder die Versicherte einen Antrag bei der GKV stellen (Vorlage s.u.).
• Auch bei Kindern und Jugendlichen greift die Härtefallregelung. Voraussetzung dafür ist ein Antrag der bzw. des Versicherten. 
• Lehnt die GKV den Härtefall ab, kann der gleitende Härtefall nach Rechnungslegung und Eingliederung beantragt werden. Es kann also zu nachträglichen Kostenzusagen kommen, insbesondere, wenn das Einkommen leicht über der Grenze für den Härtefall liegt. 

• Zusatzversicherungen decken oft auch Zahnersatz ab. Hier sollten die Vertragsinhalte genau geprüft werden. 

   

Wichtig: Nutzen Sie auch bei einem Kind oder Jugendlichen den eHKP. 

Ausnahme bei Flügelbrücken

Auch für Kinder und Jugendliche gelten die Versorgungsformen RV, gaV oder aaV. Per Richtlinie gibt es hier keine Unterschiede. Allerdings greift bei der Versorgung mit einer Flügelbrücke eine Ausnahme (Richtlinie D II 24):

Bei Versicherten, die das 14. aber noch nicht das 21. Lebensjahr vollendet haben, können zum Ersatz von zwei nebeneinander fehlenden Schneidezähnen bei ausreichendem oralen Schmelzangebot der Pfeilerzähne eine einspannige Adhäsivbrücke mit Metallgerüst mit zwei Flügeln oder zwei einspannige Adhäsivbrücken mit Metallgerüst mit je einem Flügel angezeigt sein.

Wichtig: Kinder und Jugendliche im Wachstum werden wahrscheinlich keine Implantatversorgung mit einer Suprakonstruktion erhalten. 

Auch Interimsversorgung mit FZ

Kann über die definitive Versorgung noch nicht entschieden werden, ist ein Festzuschuss für eine Interimsversorgung möglich, der nach den o. g. Punkten geklärt wird. Bei Interimsversorgungen gibt es folgende Punkte zu beachten:

• Komfortablere Versorgungen aus metallfreien Sonderkunststoff (z. B. gedruckt, gefräst o. Ä.) lösen eine gleichartige Versorgung aus. Achten Sie auf die Option der Wiederherstellung aufgrund der längeren Tragedauer.
• Schienenversorgungen mit ausgefüllten Zähnen als Ersatz können Sie als Interimslösung bei der GKV beantragen. Geben Sie diese Form des Ersatzes unbedingt in der Bemerkung an.
• Reparaturen an Interimsersatz müssen beantragt werden. Informieren Sie die GKV über eine längere Tragedauer aufgrund der (noch) nicht planbaren definitiven Versorgung. Die GKV sollte Ihnen die Möglichkeit der Wiederherstellung ohne Antrag ermöglichen.

Vorlage für den Antrag bei der GKV

Bonus und Festzuschuss sind bei Kindern und Jugendlichen meist Einzelfallentscheidungen der GKV. Dafür muss ein Antrag bei der zuständigen GKV gestellt werden. 

Helfen Sie Ihren Patientinnen und Patienten mit dieser Vorlage:

Versicherungsnummer: ...

Name, Vorname (Versicherte/-r): ...

geb.: ...

Meine Zahnärztin/Mein Zahnarzt hat digital einen Antrag auf Zahnersatz eingereicht. Wir bitten, für die Regelung des Festzuschusses eine Einzelfallentscheidung zu treffen. Unsere Tochter/Unser Sohn kann die Vorgaben für den Bonus (5/10 Jahre) aufgrund ihres/seines Alters noch nicht erfüllen. 

JaBr/ES